Leczenie farmakologiczne

Leczenie migreny prowadzone jest zazwyczaj w trzech wymiarach – leczenie mające na celu przerwanie napadów bólu, leczenie mające na celu złagodzenie objawów towarzyszących migrenie i leczenie profilaktyczne.

Przerwanie napadu migreny

W celu przerwania bólu stosuje się w początkach choroby leki dostępne bez recepty z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych (NLPZ). Przydatne mogą być [w nawiasach podano przykładowe nazwy preparatów dostępnych w Polsce]:

kwas acetylosalicylowy (650-1300 mg/dobę) [aspiryna, etopiryna, excedrin migrastop]
paracetamol (500-1500 mg/dobę) [apap, cefalgin, eferalgan]
ibuprofen (1200 – 1800 mg/dobę) [ibufen, ibuprom, metafen].

UWAGA: KAŻDY LEK MA SZEREG PRZECIWWSKAZAŃ, NA KTÓRE NALEŻY ZWRÓCIĆ BACZNĄ UWAGĘ. SZCZEGÓLNIE W STOSUNKU DO TYCH POWSZECHNIE UŻYWANYCH LEKÓW BEZ RECEPTY.

Z czasem leki dostępne bez recepty przestają pomagać i wówczas sięgnąć można po leki na receptę z tej samej grupy NLPZ. W przerwaniu napadu bólu skuteczne mogą się okazać:

kwas tolfenamowy (200-400 mg/dobę) [migea],
naproksen (500-1000 mg/dobę) [aleve, naproxen]
ketoprofen (50-200 mg/dobę) [ketonal, profenid],
diklofenak (50 – 100 mg/dobę) [voltaren, olfen],
indometacyna (25-100 mg/dobę) [metindol,elmetacin],
kwas mefenamowy (500-1000 mg/dobę) [mefacit],
tramadol (50-200 mg/dobę) (stosować w wyjątkowych wypadkach) [doreta, tramal],
ketorolak 10 mg co 4-6 godzin (stosować w wyjątkowych wypadkach) [acular],
wodorowinian butorfanolu 1-4 mg/dobę (uwaga – opioid – możliwość uzależnienia);
nabumeton (500-1000 mg/dobę) – jedyny NLPZ, który jest pochodną kwasu naftalenooctowego, nie ma charakteru kwasowego co wpływa korzystnie na jego profil bezpieczeństwa i może mieć znaczenie w przypadku podrażnienia żołądka w wyniku przyjmowania dużej ilości środków przeciwbólowych
celekoksyb (200 mg/dobę) [celebrex, aclexa, zelsiglat],
rofekoksyb (12,5-25 mg/dobę) [vioxx],
nimesulid (100-200 mg/dobę) [aulin, nimesil],
meloksykam (7,5-15 mg/dobę) [movalis, opokan].
lidokaina 4% donosowo 0,4-0,5 ml w kroplach przez 30 s.

Warto pamiętać, że oprócz preparatów prostych zawierających głównie jedną substancję czynną, dostępne są preparaty złożone, w których działanie przeciwbólowe wspomagają substancje dodatkowe takie jak kofeina czy kodeina, albo dodany jest drugi środek przeciwbólowy, albo mamy do czynienia z obydwoma tymi przypadkami jednocześnie. Warto sięgnąć po te bardziej złożone leki w przypadku gdy preparaty proste nie przynoszą oczekiwanego rezultatu.

Wchłanianie podanego leku podczas napadu może być opóźnione w zależności od jego ciężkości oraz powstałych zaburzeń wchłanialności, nudności i wymiotów. W związku z tym należy rozważyć podanie leku wchłanialnego ze śluzówek jamy ustnej, podanie donosowe, podanie doodbytnicze, podskórne, domięśniowe czy dożylne.

Rozwój migreny prędzej czy później doprowadza chorego do konieczności zażywania leków z grupy tryptanów. Tryptany znane są od początku lat 90 XX w. Są to preparaty, których działanie skoncentrowane jest na przerywaniu ataków bólowych. Niektóre z nich wpływają także na ustąpienie objawów towarzyszących. Przeciwwskazaniami do stosowania tryptanów są: nadwrażliwość na lek, źle kontrolowane ciśnienie tętnicze krwi, zaburzenia rytmu serca związane z obecnością dodatkowych dróg przewodzenia (w tym zespół WPW), choroba niedokrwienna serca, przebyty zawał mięśnia serca, migrena podstawna, migrena z porażeniem połowiczym, stosowanie alkaloidów sporyszu w ciągu poprzedzających 24 godzin, stosowanie inhibitorów MAO oraz leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI w ciągu poprzedzających 2 tygodni. Nie należy stosować ich u dzieci i u chorych w wieku powyżej 65 lat oraz także łącznie z preparatami ergotaminy.

Działania niepożądane tryptanów:

Do najczęściej spotykanych objawów niepożądanych należy zespół tryptanowy obejmujący:

parestezje
uczucie gorąca
uczucie gniecenia w klatce piersiowej i ucisku w gardle
zaczerwienienie twarzy
zawroty głowy
senność i osłabienie.

Badania kliniczne pokazują, że odczucia ucisku w klatce piersiowej, które są najbardziej niepokojące dla lekarzy i pacjentów nie wynikają ze skurczu naczyń wieńcowych. Tym niemniej podczas stosowania tryptanów obserwowano poważne powikłania sercowo-naczyniowe zakończone śmiercią pacjenta. Dlatego u osób z chorobą wieńcową tryptanów nie należy stosować. Ponadto senność i osłabienie mogą byś związane z samym napadem migrenowym, a niekoniecznie ze skutkami zażywania tryptanów.

Podobnie jak z innymi lekami rodzaj tryptanów, który najlepiej służy choremu należy dobrać metodą prób i błędów. Należy być przygotowanym na to, że pierwsze doświadczenia mogą przynieść efekty odwrotne do spodziewanych. Mogą zdarzyć się sytuacje, w których po zażyciu tryptanów ból głowy się nasili. Ogólną zasadą w przyjmowaniu tryptanów jest, że jeśli pierwsza przyjęta dawka nie przyniosła poprawy, to nie należy przyjmować drugiej dawki tego samego typu tryptanów.

Dostępne są następujące rodzaje tryptanów:

Sumatryptan (Imigran, Sumamigren, Cinie) jego skuteczność działania w napadach migrenowych bólów głowy oceniana jest na około 70%. Podawany jest doustnie w dawce 50 lub 100 mg lub podskórnie w dawce 6 mg. Istnieją także czopki doodbytnicze 25 mg i 20 mg forma sprayu donosowego. Po podaniu podskórnym działanie obserwuje się po 10–15 min, po podaniu do nosa – po 15 min, po podaniu doustnym lub doodbytniczym – po 30 min. Niejednokrotnie należy powtórzyć podawaną dawkę leku, po 2 godzinach.

Zolmitryptan (Zomig, Zolmitryptan, Zolmiles) hamuje pobudzenie układu trójdzielno-naczyniowego, na drodze ośrodkowej i obwodowej. Stosowany jest w dawce doustnej 2,5-5 mg. Nie należy przekraczać dawki 10 mg/dobę. Zolmitriptan jest skuteczny zarówno w migrenie bez aury, jak i z aurą, a także w migrenie miesiączkowej i porannej.

Riaztryptan (Maxalt) Pacjenci przyjmujący propranolol oraz chorzy z łagodną lub umiarkowaną niewydolnością nerek czy wątroby powinni stosować mniejszą dawkę leku wynoszącą 5 mg. Jakkolwiek na rynku dostępna jest w praktyce jedynie dawka 10 mg. Nie przekraczać 20 mg/dobę.

Eletryptan (Relpax) dostępny jest w dawce 20 i 40 mg doustnie. Co znamiennie jest częściej skuteczniejszy od doustnego sumatryptanu podawanego w dawkach 100 mg. Maksymalna dawka dobowa nie powinna być większa niż 80 mg.

Naratryptan jest wchłaniany wolniej od innych tryptanów. Okres półtrwania wynosi 5-6 godzin i jest dłuższy od innych tryptanów. Naratryptan zalecany jest w dawce 2,5 mg u chorych, u których dochodzi do nawrotowych migrenowych bólów głowy w trakcie leczenia sumatryptanem i u chorych, u których w trakcie leczenia sumatryptanem doszło do wystąpienia objawów niepożądanych. Dawkę można powtórzyć po 4 godzinach. Nie przekraczać 5 mg/dobę.

Almotryptan (zalecana dawka leku wynosi 6,25-12,5 mg). Brak istotnych interakcji z innymi lekami. Charakteryzuje się największą doustną biodostępnością wśród tryptanów. Obserwowano, że pacjenci, którym inne tryptany nie pomagały w danym napadzie, na almotryptan reagowali dobrze i ulga w bólu następowała dosyć szybko (zazwyczaj w ciągu 2 godzin ból ustępował całkowicie). Co istotne u 70% pacjentów atak nie nawracał w danym epizodzie po zażyciu almotryptanu.

Frowartyptan (tabletki 2,5 mg). Nie należy przekraczać dobowej dawki 5 mg.

Jako, że tryptany są drogie, sporządziliśmy poglądowe zestawienie cen leków dostępne tutaj.

Leczenie profilaktyczne

Podczas wizyty u neurologa lekarz po zdiagnozowaniu migreny zaproponuje podjęcie działań profilaktycznych. Trudno tu jednoznacznie wyrokować na temat skuteczności takiego leczenia, jednak u niektórych pacjentów mogą one przynieść satysfakcjonujące rezultaty. Na pewno warto spróbować – każdy chory na migrenę jest skłonny wypróbować prawie każdą zaproponowaną terapię, jeśli miałaby ona uchronić go przed bólem głowy.

Należy być jednak przygotowanym na to, że wypróbowanie określonej terapii jest czasochłonne a określenie czy dana terapia jest skuteczna wiąże się z borykaniem się z działaniami niepożądanymi a często także ze sporymi kosztami.

Niestety spora grupa osób chorych na migrenę przeszła większość dostępnych terapii profilaktyki migreny, które okazały się albo nieskuteczne, albo skuteczne przez krótki czas. Jedynym ratunkiem jest zapobieganie wywoływaniu ataków oraz tryptany przerywające ból.

Dostępne są następujące grupy leków, które mogą być włączane w profilaktykę i leczenie migreny:

Ergotamina i jej pochodne:

Ergotamina to organiczny związek chemiczny, złożony amid kwasu lizergowego – alkaloid sporyszu. Wiąże się z receptorami noradrenaliny, serotoniny i dopaminy, powoduje skurcz mięśni gładkich macicy i naczyń krwionośnych. Jeśli opór naczyniowy jest mały, ergotamina powoduje skurcz naczyń i wzrost ciśnienia tętniczego, jeśli opór naczyniowy jest wysoki ergotamina wywołuje odwrotną reakcję – rozkurcz naczyń. Do niedawna był to jedyny lek stosowany w leczeniu migreny. Preparaty ergotaminy są coraz rzadziej polecane ze względu na ich małą biodostępność z przewodu pokarmowego i małą skuteczność (ok. 50%) oraz liczne działania niepożądane, takie jak nudności, skurcz naczyń wieńcowych i obwodowych.

Maksymalna dawka ergotaminy wynosi 1-2 mg na dawkę i 4-6 mg/dobę. Nie powinno się stosować ich łącznie z tryptanami. Wskazana jest 24-godzinna przerwa przed i 6 godzin po podaniu tryptanów.

Do tej grupy leków zaliczyć można także nicergolinę, która jest syntetyczną pochodną alkaloidów sporyszu o działaniu rozszerzającym naczynia krwionośne, dzięki czemu ułatwia przepływ krwi w tych naczyniach. Lek wpływa korzystnie na krążenie mózgowe oraz metabolizm mózgu, a dodatkowo hamuje zlepianie się (agregację) płytek krwi. Zwiększa wykorzystanie tlenu i glukozy przez komórki mózgowe. Dostępne są następujące preparaty: Sermion, Adavin, Nicergolin – 15-30 mg/dobę.

Leki przeciwwymiotne:

Jednymi z bardziej dokuczliwych objawów migreny są mdłości i wymioty podczas ataku. Warto sobie ulżyć stosując leki przeciwwymiotne takie jak choćby Aviomarin czy Lokomotiv. Aviomarin ma przy okazji działanie uspokajające i lekko nasenne, co może być przydatne jeśli chory potrzebuje podczas ataku snu, a ból uniemożliwia samodzielne zaśnięcie. Leki przeciwwymiotne dodawane są także do środków przeciwbólowych lub preparatów ergotaminy w celu zwalczania nudności i wymiotów oraz przywrócenia prawidłowej czynności motorycznej żołądka i jelit. Stosowane są: metoklopramid, lewomepromazyna, domperidon, tietylperazyna, prochlorperazyna, Stemetil.

Leki pomocnicze na sen:

Najlepszym lekiem wspomagającym walkę z migreną jest sen. Przede wszystkim, z tego powodu, że po zaśnięciu ból nie jest tak silnie odczuwany, więc przynosi on ulgę w cierpieniu. Często po przebudzeniu ból mija albo jest łagodniejszy. Jednak podczas ataku ból zdecydowanie utrudnia zaśnięcie. Można wspomagająco zastosować leki uspokajające celem ułatwienia zaśnięcia – np. Hydroksyzyna 10-50 mg doustnie. Hydroksyzyna jest raczej bezpieczna – nie uzależnia ani nie wchodzi w reakcje z większością leków stosowanych w migrenie. Kiedy Hydroksyzyna nie działa można sięgnąć po leki typowo nasenne, z tym, że trzeba pamiętać o tym , że środki te powodują uzależnienie i należy je stosować z dużą dozą ostrożności.

Beta-blokery

Jest to grupa leków stosowanych w kardiologii, w szczególności w chorobie niedokrwiennej serca oraz w nadciśnieniu tętniczym. Blokują beta-receptory mięśni gładkich naczyń, zapobiegając rozszerzaniu naczyń tętniczych, hamują agregacje płytek, lipolizę i produkcję prostaglandyn. Blokują także postsynaptyczne receptory serotoninowe. Do b-blokerów zaliczamy głównie propranolol (40-240 mg/dobę), tymolol (5-30 mg/dobę), nadolol (40-240 mg/dobę), oraz selektywne b1-blokery – metoprolol (50-200 mg/dobę) i atenolol (50-150 mg/dobę).

Blokery receptorów serotoninowych

Jedna z teorii powstawania migreny mówi o istotnym wpływie receptorów serotoninowych tj. różne receptory 5-hydroksytryptaminowe (5-HT). Być może na początku napadu receptory 5- HT₂są nadmiernie aktywne (niedokrwienie), później dochodzi do obniżenia aktywności receptorów 5- HT_1B/1D. Stąd próba leczenia migren (zapobiegawczo) blokerami receptorów serotoninowych. Stosuje się pizotifen (Polomigran 1,5 mg/dobę 3 tabl/dobę), metysergid (Deseril 3-9 mg/dobę), oksetoron (Nocertone 120-180 mg/dobę), iprazochrom (Divascan 15 mg/dobę).

Blokery kanału wapniowego

Leki te stosowane są zazwyczaj w chorobie wieńcowej, nadciśnieniu tętniczym, zaburzeniach rytmu serca. Blokery kanału wapniowego hamują napływ wapnia do komórek, który jest niezbędny do skurczu komórek mięśniowych, w tym komórek mięśni gładkich naczyń oraz komórek mięśnia sercowego. Dzięki tym właściwościom mogą mieć wpływ na zapobieganie powstawaniu ataków bólowych w migrenie. Zazwyczaj zastosowanie w profilaktyce migren znajdują flunaryzyna (10 mg/dobę), cinnaryzyna (75 mg/dobę), werapamil (160-240 mg/dobę).

Środki przeciwdepresyjne

Zastosowanie tej grupy leków w profilaktyce migren wynika bezpośrednio z faktu, że jednym z najczęstszych powodów wywołujących ból głowy jest stres, a dokładniej nieumiejętność radzenia sobie z nim. W leczeniu depresji połączonych z migrenami stosowane są: amitryptylina (50-150 mg/dobę), imipramina (25-75 mg/dobę), doksepina (25-100 mg/dobę), opipramol (150 mg/dobę), a z nowych leków – mianseryna (30 mg/dobę), fluoksetyna (20 mg/dobę), fluwoksamina (100 mg/dobę), moklobemid (300 mg/dobę), wenlaflaksyna (75-150 mg/dobę), tianeptyna (37,5 mg/dobę). Szczególnie korzystne efekty uzyskuje się u chorych ze współwystępującym napięciowym bólem głowy. Leki przeciwdepresyjne mogą być podawane łącznie z beta-blokerami lub antagonistami kanału wapniowego. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na fakt częstego współistnienia migreny i depresji, co ma ścisły związek z konsekwencjami migreny dla pacjentów, częstym złym samopoczuciem, obniżeniem poczucia własnej wartości, niemożliwości wykonywania obowiązków zawodowych i rodzinnych oraz braku akceptacji społecznej dla chorego.

Leki przeciwpadaczkowe

Uzasadnienie teoretyczne wynika z napadowego charakteru obu chorób tzn. migreny i padaczki oraz częstych w migrenie zmian w badaniu EEG. Stosuje się głównie: kwas walproinowy – 600-1800 mg/dobę, karbamazepinę – 600-800 mg/dobę, lamotryginę i wigabatrynę.

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE poza zmniejszaniem ciśnienia tętniczego działają przeciwmiażdżycowo, hamują powiększanie się lewej komory oraz jej włóknienie. Standardowo stosuje je w chorobach układu naczyniowego. Do tej grupy leków należy Lizinopril (5-20 mg/dobę) oraz Catopril.

Inne leki stosowane w leczeniu nadciśnienia:

W profilaktyce migreny zastosowanie znajdują także antagoniści receptora AT2 – kandesartan (16 mg/dobę) czy klonidyna (Haemiton) – 0,075 mg dziennie.

Częstymi skutkami ubocznymi leków stosowanych w leczeniu/zapobieganiu migren są kłopoty ze strony układu pokarmowego oraz przybieranie na wadze.

Dodaj komentarz Anuluj pisanie odpowiedzi